2007. szept. 9. 9:15 - írta dtj.  Családterápia

Írta: Telkes József

 

Tudománytörténeti szempontból elemzésre méltó kérdés lenne, hogy a családterápia, amelyet sajátos kezelési módszerek csoportján kívül a viselkedészavarok paradigmatikus jelentőségű közelítésmódjának tekintünk, miért éppen az emberi fejlődésnek abban a szakaszában alakult ki, amelyben az individualitás, az egyénben rejlő értékek kibontakoztatásának igénye minden korábbi kornál nagyobb hangsúlyt kap.

Sokan a családterápiás szemlélet alapját képező kontextuális, vagy ökológiai nézőpont kialakításának legnagyobb nehézségét éppen abban látják, hogy egész értékrendszerünk és gyógyításai gyakorlatunk minden mozzanata az individumra korlátozódik. Mindennapi és szakmai gondolkodásunk lineáris, okot és okozatot kereső sémákat követ; egész elménket kellene átprogramozni ahhoz, hogy emberi csoportokat valóban egységként, a maguk totalitásában, új „Gestalt”-ként tudjuk észrevenni. Jóllehet, a család és a társas kapcsolatok jelentőségét minden pszichiátriai iskola hangsúlyozta, azt mindvégig „környezetként”, alaklélektani értelemben vett háttérként kezelte.

 

A pszichoanalitikus például, miközben elméletalkotásban oly nagy szerepet szán a szülők és a gyermek kapcsolatának, a terápia során szóba sem áll a páciens családtagjaival, hiszen az megzavarná az induláttételes lerációt. Sokszor nem is észlelhette, hogy a beteg ellenállása nem minden esetben a személyiség egyensúlyát védő intrapszichés teljesítmény, hanem mondjuk, egy házasság egyensúlyát veszélyezteti a depressziós feleség gyógyulása és az ellenállásként észlelt jelenségek a házaspár közös, kolluzív interaktív teljesítménye. Az sem ritka, és önmagában intrapszichikus szinten nehezen magyarázható, hogy az egyéni pszichoterápia során tünetmentessé váló páciens családjában valaki más kezd viselkedészavarokat mutatni.

 

A családterápia rövid története alatt is hosszú utat tett meg, amíg képessé vált a rendszerszemlélet többé-kevésbé következetes alkalmazására. Azzal, hogy pszichiátriai betegségek „okát” a családi interakciós minták és kommunikációs zavarok jelenlétében véljük felfedezni, esetleg a szülők hibás magatartásában és kóros személyiségében (pl. „schizophrenogén anya”) még nem léptük túl a lineáris gondolkodásmódon. Jól tükrözi a hagyományos gondolkodási sémát a gyakran használt „bűnbakképzés” (scapegoating) kifejezés is, amely azt sugallja, hogy a gyermek a szülők vagy a családi zavar passzív áldozata, szenvedő alanya.

A családot rendszernek nevezni és az általános rendszerelméletből származó kifejezéseket használni még nem jelent rendszerszemléletű gondolkodást. Az utóbbi fontos kritériuma az, hogy az  oksági viszonyokat nem lineárisnak és egyirányúnak tekintsük, hanem cirkulárisnak és kölcsönösnek. Röviden, a cirkuláris oksági kapcsolatok azt jelentik, hogy az ok ugyan létrehozza az okozatot, de folyamatról lévén szó, csak együtt léteznek, az okozat visszahat az okra, és ez a kölcsönhatás tetszőlegesen sokszor megismétlődhet.

A rendszerszemlélet elveinek felhasználásakor azt is fontos tudnunk, hogy a rendszer határaink kijelölése (hogy mit tekintünk rendszernek) mindig tetszőleges és ennélfogva önkényes.

Ha rendszerről beszélünk, ez azt jelenti, hogy a választott entitást elemek szervezett, interdependens egységének tekintjük, amely több mint elemeinek összege. Az „elemek” maguk is rendszerek (a választott rendszer alrendszerei) és a rendszer a maga totalitásában egyben nagyobb rendszerek része is.

 

Családterápiának nevezzük azokat a kezelési eljárásokat, amelyek elsődleges célja a család egészének kedvező irányú befolyásolása. A választás önkényességét hangsúlyoztuk, indokoltságát úgy érezzük nem kell bizonyítani. A fenti tág megfogalmazás nagyon sok kezelési formát takar. (ld.melléklet, részletesebb ismertetés az önképzőkörön) A választás viszonylagosságára , továbbá a családterápia és az egyéni pszichoterápia viszonyára később visszatérünk.

 

A következőkben a családterápia néhány vonását igyekszünk összefoglalni rendszerszemléletű keretben.

A családot nyitott, önszabályozásra és fejlődésre képes rendszernek tekinthetjük. Visszacsatolásos mechanizmusokon alapuló önszabályozás biztosítja, hogy a család változó körülmények között is képes dinamikus egyensúlyának megőrzésére. A homeosztázis fenntartása mellett ugyanilyen fontos a család un. morfogenetikus sajátossága, amely azt jelenti, hogy fejlődése során képes saját struktúráinak megváltoztatására, ill. új struktúrák létrehozására. (Struktúra alatt a család bármely stabil kapcsolatát értjük.)

Lényeges szempont, hogy a fejlődés sohasem egyenletes és folytonos. Minden élő rendszerre érvényes, hogy változása szekvenciális és fázikus jellegű. 

Az állandóság és változás dialektikus viszonya a rendszer szabályozásában ragadható meg a legjobban. Szabályozást jelentenek egyfelől az adott fejlődési fázisnak ("családi életciklusnak") megfelelő struktúrák fenntartását szolgáló negatív visszajelentéses mechanizmusok, amelyek a családot a "programtól" való eltérés esetén visszatérítik egyensúlyi állapotába (morfosztázis), másfelől léteznek kicsiny eltéréseket felerősítő (deviation-amplifying) mechanizmusok, amelyek pozitív visszacsatolás útján elérik, hogy a rendszert - struktúráinak megváltoztatásával - új fejlődési szakaszba, magasabb szintű egyensúlyi állapotba kerülhessen (morfogenezis). A család a házasságtól (ill. a házaspárok megismerkedésétől) a család felbomlásáig tartó életciklusán keresztül számos fejlődési szakaszon megy keresztül, miközben az egyes szakaszokra a strukturális viszonyok viszonylagos stabilitása jellemző. Közismert a család homeosztatikus egyensúlyát védelmező erők hatalma a változással szembeni ellenállásban.

 Elméleti és gyakorlati szempontból különös jelentőségűek a család fejlődésének átmeneti szakaszai. A külső behatások, vagy családon belüli változások (pl.gyermekszületés, családtag elvesztése stb.) alkalmazkodásra késztetik a családot és ha az alkalmazkodás, amely gyakran strukturális változásokat is igényel elmarad, patológiás irányú fejlődés indulhat meg. A diszfunkcionális családokra éppen az a jellemző, hogy valamely fejlődési szakaszban megrekedtek, az alkalmazkodás hiányos vagy hibás, valamely családtag megbetegedése árán is igyekszik, a korábbi "elavult" szerkezetet fenntartani. A rendszerszemléletű családterápiás irányzatok felfogása szerint a tünethordozó családtag a teljes családrendszer számára valamilyen funkciót lát el, ezért "meggyógyítása" elképzelhetetlen a család rendszerszintű változása nélkül. 

Hangsúlyozni kell, hogy nem arról van szó, hogy "családi patologiál" lenne a tüneti viselkedés "oka". A családi interakciók nem direkt és közvetlen módon hatnak a családtagok személyiségére, hiszen a személyiség önmagában is komplex, relatív autonómiával bíró rendszer.

 

A hierarchikus rendszerszemlélet koncepcióját alkalmazva úgy fogalmazhatunk, hogy valamely családtag tüneti viselkedése a személyiségszintjén és a családi interakciók szintjén egyaránt megmutatkozik, és ez azt jelenti, hogy a patológiás viselkedés elemzésekor a személyiség dinamizmusának és a család-szintű elemzésének egyaránt helyet kell kapnia. Terápiás szempontból újrafogalmazva a fenti megállapítást, azt mondhatjuk, hogy arra kell törekednünk, hogy intervenciónkat azon szinten alkalmazzuk, amely a leghatékonyabban képes befolyásolni a tüneti viselkedést, tudva azt, hogy a hierarchia bármelyik szintjén létrejövő intervenció - ugyan nem közvetlenül és nem automatikusan - minden szinten változást hoz. Tisztában kell lennünk például azzal, hogy egyéni pszichoterápia milyen behatást hoz a családi interakciós rendszerében, és megfordítva, elképzelhetetlennek tűnik olyan családterápia, amely ne venné számításba interakciós szintű beavatkozásainak a családtagok személyiségére gyakorolt hatását. (A személyiség fontosságát tagadó szélsőségesen "rendszerorientált" felfogás találó kritikája egy kongresszuson elhangzott megjegyzés, miszerint "egy rendszert nem lehet megcsókolni".)

 

A családterápia, mint kezelési módszer, elsődlegesen az interakciós szintet vizsgálja. Egyéni interjúk során csak áttételesen kapunk rendszerint pontatlan információkat a család interakciós világáról, hiszen az interakciók jórészt nem tudatosak, a családtagok szekvencialitásukat, törvényeiket nem érzékelik, ezért elmondani sem tudják. Megfigyelésük és értékelésük a terapeuta számára is nehéz feladat, részben természetüknél fogva, mivel a fontosabb az, ami nem verbális síkon zajlik, részben mert maguk is a helyzet résztvevőivé válnak, bevonódnak. (Andolfi: „A terapeuta a rendszer aktív és reaktív tagja”.) A terapeuta-család-rendszer megértéséhez, ezért elengedhetetlen a külső megfigyelés segítése, a képmagnón vagy egyirányú tükrön keresztül történő szupervízió. Ha ez nem lehetséges, legalább koterapeutával ajánlatos dolgozni. Teniszből vett hasonlattal élve, amíg az egyik terapeuta a háló közelében játszik és érzelmileg involválódik az eseményekbe, a másik viszonylag nagyobb distanciával figyelheti az eseményeket, a „hosszabb labdákra” figyelve. Még így is nagy a veszélye, hogy a rendszer „beszippantja” a család rákényszeríti törvényeit „tiszteletbeli családtaggá” teszi a terapeutát. Ezt a jelenséget Mara Selvini-Palazzoli például annyira fontosnak tartja, hogy indokolt esetben a korábbi kezelőorvost is bevonja az interjúba. A családterápia szerteágazó gyökérzetből táplálkozva egymástól kezdetben függetlenül dolgozó pszichiáterek iskolateremtő munkássága nyomán bontakozott ki. (Történeti áttekintésre nincs lehetőségünk, ezt pótlandó a mellékletben felsoroltuk a legfontosabbnak ítélt előzményeket és a családterápia „atyjait”.) Jórészt ezzel magyarázható az elméletek és módszerek sokszínűsége. A vitaindító előadás során röviden ismertetésre kerülő irányzatok (ld. melléklet) összehasonlító értékeléses integrálási kísérletek csak az utóbbi néhány évben kezdődtek meg. Arra már többen felhívták a figyelmet, hogy egészen eltérő elméleti alapállású terapeuták gyakorlati munkája meglepő módon nagyon hasonló. Feltételezhetjük, hogy a családterápiában is léteznek nem specifikus hatótényezők, és az várhatjuk, hogy terápiás folyamat-vizsgálatok hamarosan többet felderítenek ezekből.

Néhány évre tekint vissza csupán az a törekvés is, hogy a terápiás stratégiát és taktikát rendszerszintű diagnózisra alapozzuk. Feltételezhető ugyanis, hogy azonos tünethordozó mögött eltérő családi dinamika állhat, azaz, nem minden alkoholista vagy nem minden schizophrén családja azonos. Jellemző például, hogy nem találták a schizophrének családjára kizárólagosan jellemző sajátosságokat. A rendszerszintű tipologia kidolgozásának biztató kísérlete többek között OLSON circumplex modellje, amely a család adaptabilitása és kohéziója alapján osztályozza a családokat.

További problémát jelent, hogy nagyon keveset tudunk az egészséges, funkcionális családok működéséről. Az alábbiakban különböző kutatások alapján (pl. Thimberlawn-Project) és családterápiás esetközlésekből általánosítva próbáljuk összefoglalni a diszfunkcionális családokra általánosan jellemző sajátosságokat.

1. A családi hierarchia zavarai

A diszfunkcionális családokra káotikus hatalmi struktúra jellemző, hiányzik a szükséges szülői koalíció , differenciálatlanok a generációs határok. Gyakori sajátosság, hogy a szülők egymás közötti konfliktusaikat kerülő úton, a gyermeken keresztül mondják ki (detouring). A gyermek tüneti viselkedése (magatartászavara, pszichoszomatikus megbetegedése, iskolafóbiája, stb.) a házassági konfliktusok elfedését szolgálja. A gyermek nem passzív áldozata valamilyen „bűnbakképzési” folyamatnak, hanem egyensúly-fenntartó szerepét aktívan fenntartja, hiszen a család egybentartása létérdeke. Salvador MINUCHIN  diabeteses gyermekek családjában még fiziológiai paraméterek objektív mérésével (!) is ki tudja mutatni a tünethordozó gyermek feszültségszabályozó szerepét. Gyakori családi konstelláció az is, amikor az egyik szülő perifériás helyzete mellett a másik szülő és (általában a legidősebb) gyermek szoros koalíciót alkot, a gyermek szülőszerű (parentifikált) helyzetbe került.

2. Az individuáció zavara

A diszfunkcionális családokra általánosan jellemző sajátosság a distanciaszabályozás zavara. Az együttesség és a különállás egyensúlya bomlik meg. Jól ismert pl. a gyermekét egyedül felnevelő anya leválást nehezen elfogadó viselkedése. A család egészében is túl szoros lehet a családtagok közötti viszony (enmeshed családok), vagy ellenkezőleg, túlságosan laza (disengaged családok). Az előbbi esetben a legkisebb külső behatás azonnal szétfut a családon és mindenkit megvisel, a gyermek autonom fejlődése hiányos, az ellenkező végletnél a család támaszt nyújtó szerepe károsodik, idő előtti, értetlen leválást eredményezve.

3. Kommunikációs zavarok

A diszfunkcionális családok közös jellemzője az információáramlás zavara. A közlések bizonytalanok, ködöse (misztifikálás) vagy ellentmondásosak. Az utóbbira ismert példa a kettős lekötés (double bind). A tüneti viselkedés is felfogható sajátos, paradox kommunikációként, amikor a kommunikátor a tüneti viselkedéssel kapcsolatait próbálja szabályozni, de ezt egy másik szinte tagadja is. A stratégiák családterapeuták a patológiás paradoxonokkal szemben paradox terápiás intervenciókkal, terápiás kettőskötéssel próbálnak szembeszállni. 

4. Érzelmi zavarok

Integrálatlan ambivalens érzések, bizalmatlanság, szorongás általánosan jellemző. Nem elsősorban az érzések minősége a döntő, inkább azok kifejezése, kezelése zavart. A konfliktusok feldolgozása hiányos, elhárítás, tagadás, elfojtás folyik, a család érzelmi klimáját védendő (pseudomutuality pseudohostility). A kollektív elhárítás eredménye, hogy kimondhatatlan családi titkok, mítoszok élnek, gyakran generációkon keresztül például egy családtag elvesztésével kapcsolatban („családi kísértet”).

Mindezek a sajátosságok egyelőre túlzottan általánosak, és viszonylag kevés hasznuk van konkrét esetek kezelésekor. Meglepően kevés az átfedés egyelőre a családdinamikai vizsgálatok és a családterápiás klinikai tapasztalatok között.

A családterápiás mozgalom integrálatlansága ellenére is jelentős szerepet játszik a pszichoterápiás szemléletünk tágításában elsősorban az által, hogy hangsúlyossá teszi a személyiség kontextusában történő megértésének fontosságát, vizsgálata sok tekintetben (pl. diagnózis kérdése) kihívást jelentve a hagyományos pszichiátriai gondolkodás számára. Mint szemlélet, a gyakorlatban megváltoztatja a hozzátartozókkal való viszonyunkat, érthetővé teszi terápiás kudarcaink egy részét és alternatív, interakciós szintű intervenciók keresésére sarkall. (Az önképzőkörön az anyag folytatásaként a családterápiás formákról és irányzatokról lesz szó.)

Javasolt vitatémák:

1. A családterápia helye a pszichoterápiák között.
2. Etikai problémák a családterápiában.
3. A pszichiáter és a hozzátartozó viszonya.
4. A „rendszergondolkodás”, mint az individuális szemlélet kihívása.
5. A családinterjú és a családterápia indikációi és kontraindikációi.

 

Mellékletek

 I. A családterápia előzményei:

1.      A pszichoanalízis fejlődése

-         interperszonális pszichoanalízis (SULLIVAN)

-         házaspárok analízise (OBERNDORF, MITTELMAN)

-         gyermekanalitikus tapasztalatok

-         szimbotikus anya-gyermek kapcsolat (MAHLER)

-         tárgykapcsolatok elmélete (WINICOTT stb.)

2.      Child Guidance Clinics mozgalom

3.      Csoport dinamikai kutatások, csoportpszichoterápiák térhódítása.

4.      Egyéni pszichoterápiák egyes tapasztalatai.

5.      A schizophrénia családdinamikai kutatásának kezdetei.

-         anyai overprotektivitás (LEVY, 1940)

-         „Schizophrenogén anya” (FROMM-REICHMANN, 1948)

-         teljes schizophrén családok hospitalizációja, a „differenciálatlan családi én-massza” koncepciója (BOWEN, 1954)

-         „double bind” hipotézis (BATESON et al.1956)

-         „maritalekew” és „marital schism” a schizophrén családokban (LIDZ, 1957)

6.      A házassági tanácsadók megindulása Amerikában (STONE, POPENOE, MUDD)  és Angliában (MACE) a 30-es évektől.

II. A családterápia kezdetei:

1. FLUGEL (The Psychodynamic Study of the Family, 1921) – az egyes családtagok individuális analízisét tárgyalta.
2. MORENO: a 30-es, 40-es években pszichodráma kezelések során házaspárokkal és más családtagokkal is dolgozott.
3. ACKERMAN:  a legelső, a családegység-jellegét hangsúlyozó közlemény: (The Unity of the Family, 1938) Ebben az időben gyermekpszichiáterként, eleinte magángyakorlatában, teljes családokat kezelt. Ő a családterápia „atyja”.
4. RICHARDSON: „Patients Have Families” (1945) c.könyve.
5. BOWLBY: (1949) a „The Study and Reduction of Group Tension in the Family” c. cikkében conjoint családinterjúkat ír le, amelyeket egyéni kezelések kiegészítőjeként alkalmazott a Tavistock Klinikán.
6. BELL Family Group Therapy, 1961/-1951-ben kezdte családterápiás próbálkozásait.
7. MIDELFORT (The family in Psychotherapy, 1957) a legelsők között volt, de izoláltan dolgozott.
8. WHITAKER (1958): házaspárokat kezelt, módszerét „dual therapy”-nak nevezte. Pennsylvania Psychiatric Institute-ban.
9. JACKSON: 1958-ban szervezte meg a Mental Research Instituteot, New York-ban.
10. 1961: a Family Process, az első családterápiás szaklap megindulása.

 III. A tágabb értelemben vett családterápia formái: (részletesen az önképzőkörön)

1. Collaborative marital therapy
2. Concurrent marital therapy
3. Conjoint marital therapy
4. Conjoint family therapy – a szűkebb értelemben vett családterápia
5. Conjoint parent-child therapy
6. Filial therapy
7. Network therapy (extended family therapy)
8. Multiple impact therapy
9. multi-family group therapy
10. Marital group therapy
11. Divorce counseling /therapy
12. Sex therapy
13. Parent training
14. „enrichment” programok

 

IV. A családterápia irányzatai

Részletes ismertetést az önképzőkörre hagyva felsoroljuk a legfontosabb családterápiás irányzatokat: és az irodalmi tájékozódást elősegítendő legnevesebb képviselőit:

1. Pszichodinamikus irányzat

ACKERMANN

BÖSZÖRMÉNYI-NAGY

SKYNNER

FRAMO

STIERLIN

2. Stratégiás irányzat

HALEY

Mental Research Institute (WATZLAWICK, WEAKLAND, SLUZKI/ Milánói csoport (SELVINI-PALAZZOLI)

STANTON

Ackerman Intézet

3. Strukturális irányzat

MINUCHIN

APONTE

4. A Georgetown University rendszerszemléletű irányzata

BOWEN

5. Experienciális családterápiák

WHITAKER, NAPIER, KEITH

Gestalt-családterápia (KEMPLER)

Kliens centrikus módszer (LEVANT)

6. Viselkedésterápiás-tanuláselméleti irányzat

PATTERSON

WEISS, BIRCHLER

MARGOLIN, JACOBSON

VINCENT

7. Egyéb fontos irányzatok

SATIR

ZUK

ANDOLFI

Adler-i családterápia (DINKMEYER)

Kognitív családterápia (RUSSEL)